NCCN丨非小细胞肺癌临床实践指南2021.3版①（中文），2021.3版②（中文）
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更新要点：SCL-E 2/5。纳武单抗从2A类修订为3类建议。
a. 如果确定是广泛期，则可以选择进一步的分期评估。然而，所有患者都应行脑成像检查，MRI（首选）或增强CT。
b. 见小细胞肺癌的体征和症状（SCL-A）。
c. 见病理学检查原则（SCL-B）。
d. 对于发现脑转移，脑MRI比CT更敏感，优选于CT。
e. 如果没有行PET/CT，行骨扫描可以用来识别转移。对于PET/CT检测到的改变分期的病灶，建议进行病理确认。
f. 不抽烟的广泛期SCLC患者可以考虑做分子分型，不仅有助于明确诊断，而且有助于寻找合适的治疗靶点。
g. 虽然大多数肺癌患者的胸腔积液都是由肿瘤引起的，但也有少数患者的胸水多次行细胞病理学检查未发现肿瘤，且是非血性和非渗出性胸水。当这些因素和临床判断表明积液与肿瘤无关，应排除积液作为分期因素。心包积液的分类使用相同的标准。
h. 选择标准包括：外周血涂片有核红细胞、中性粒细胞减少、或血小板减少，提示骨髓浸润。
i. 见手术切除原则（SCL-C）。
j. 纵膈分期方法包括纵隔镜检查、纵隔切开、支气管内或食管超声引导活检、和电视胸腔镜。如果内镜淋巴结活检阳性，则不需行其它的纵隔分期。
k. 如果患者不是手术切除候选者或如果是寻求非手术治疗，则不需要病理纵隔分期。
i. 见手术切除原则（SCL-C）。
j. 纵膈分期方法包括纵隔镜检查、纵隔切开、支气管内或食管超声引导活检、和电视胸腔镜。如果内镜淋巴结活检阳性，则不需行其它的纵隔分期。
k. 如果患者不是手术切除候选者或如果是寻求非手术治疗，则不需要病理纵隔分期。
l. 一些选择性的患者，可能会接受“全身治疗/放疗”作为手术的替代方案。
m. 见系统性治疗原则（SCL-E）。
n. 见放射治疗原则（SCL-F）。
o. 对于接受辅助“全身治疗±放疗” 的患者，只有在辅助治疗（SCL-6）完成后才应进行疗效评估；在辅助治疗期间不要为了评估疗效重复扫描。
p. 对于接受“全身治疗+同步放疗”的患者，只有在初始治疗（SCL-6）完成后才进行疗效评估；在初始治疗期间不要重复扫描以评估疗效。对于单纯接受全身治疗或全身治疗后序贯放疗的患者，应在每2个周期全身治疗后及治疗结束时行胸/腹/盆腔增强CT以评估疗效（SCL-6）。
p. 对于接受“全身治疗+同步放疗”的患者，只有在初始治疗（SCL-6）完成后才进行疗效评估；在初始治疗期间不要重复扫描以评估疗效。对于单纯接受全身治疗或全身治疗后序贯放疗的患者，应在每2个周期全身治疗后及治疗结束时行胸/腹/盆腔增强CT以评估疗效（SCL-6）。
m. 见系统性治疗原则（SCL-E）。
n. 见放射治疗原则（SCL-F）。
q. 见支持治疗原则（SCL-D）。
r. 脑MRI（首选）或增强CT应在每2个周期的系统治疗后重复进行，直到启动脑放疗或系统治疗完成，以先到者为准（见 SCL-6）。如果在接受系统治疗时脑转移进展，应在系统治疗完成前开始脑放疗。见放射治疗原则（SCL-F）。
s. 在全身治疗期间，在每2–3个周期全身治疗后以及在治疗结束时进行胸/腹/盆腔增强CT以评估疗效（SCL-6）。
b. 见小细胞肺癌的体征和症状（SCL-A）。
d. 对于发现脑转移，脑MRI比CT更敏感，优选于CT。
n. 见放射治疗原则（SCL-F）。
t.见NCCN癌症生存者指南。
u. 对于全身状况差或神经认知功能受损的患者不推荐使用。在前瞻性试验中观察到，老年人（≥60岁）在接受PCI治疗后认知功能下降的几率增加；与密切监测相比，PCI的风险和获益应与这些患者仔细讨论。
v. 在已经进行完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。参见“手术切除原则”（SCL-C）。
w. 在一些经筛选的全身治疗后缓解的患者（特别是残留胸部病灶和小体积胸外转移灶），序贯行胸部放疗。
m. 见系统性治疗原则（SCL-E）。
n.见放射治疗原则（SCL-F）。
q.见支持治疗原则（SCL-D）。
x.见NCCN姑息治疗指南。
y. 在每2–3个周期的全身治疗后，应该进行胸/腹/盆腔增强CT以评估疗效。
a. 有使用顺铂的禁忌症或无法耐受顺铂。
b. 用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动性或先前确诊的自身免疫性疾病和/或同时使用免疫抑制剂。
c. 后续系统性治疗指的是二线和二线以上治疗。
d. 不推荐复发患者在复发时使用阿特珠单抗或度伐利尤单抗维持治疗。
•肺癌放射治疗的一般原则——包括常用的缩略语，临床标准和专业技能以及质量保证；放射治疗模拟、计划、实施的原则——这些都包含在NSCLC指南中（见NSCL-C）并且也都适用于SCLC的放射治疗。•作为根治性或姑息性治疗，在所有分期的非小细胞肺癌中放疗均有一定地位。放射肿瘤学作为多学科评估或讨论的一部分，对所有患者在确定治疗决策的早期就应该加入考虑。•为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应，现代放疗的最重要的内容包括：合适的模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。放疗实施至少应为CT引导下的三维适形治疗。应该使用多靶区，所有靶区每天都要接受照射治疗。•当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时，就需要采用更先进的技术。这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制动策略。在同步化疗/放疗的背景下，IMRT是比三维适形EBRT更为优先的选择，因为毒副作用更少。质量保证措施是必不可少的，涵盖于非小细胞肺癌指南当中（见NSCL-C）。●有用的参考文献包括美国放射学会相应的标准：http://www.acr.org/quality-safety/appropriateness-criteria▸ I-IIA（T1-2，N0，M0）患者肺叶切除后发现累及局部淋巴结，病理分期为N2的建议行术后放疗，N1的可以考虑术后放疗，同步或序贯化疗。NSCLC术后放疗的原则包括靶区体积和剂量推荐。▸一些因全身状况无法耐受手术或决定不进行手术的选择性I-IIA期（T1-2,N0,M0）小细胞肺癌患者，可能适合行原发肿瘤立体定向消融放疗（SABR），接着行辅助性全身治疗。小细胞肺癌的SABR原则与非小细胞肺癌相似（参见NCCN非小细胞肺癌指南：NSCL-C）。▸时间：同步放化疗是标准的推荐方案，优于续贯化放疗，在化疗1个周期或2个周期后应尽早开始放射治疗（1类证据）。从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。▸靶区的确定：在制定放疗计划时，放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET扫描和CT扫描而获得。PET-CT图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。理论上，PET/CT的体位应该与治疗时的体位保持一致。▸传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内，而未受累及的锁骨上淋巴结⼀般不包含在靶区中。对选择性淋巴结照射的认识正在转变。几个大综系列的研究，既包括回顾性又包括前瞻性研究，提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结复发的几率是很低的（0-11%，大部分小于5%），尤其是当使⽤PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%-3%）。在当今的前瞻性临床试验中选择性淋巴结照射⼀直忽略（包括CALGB30610/RTOG0538和EORTC 08072 CONVERT试验）。尽管不是所有试验的目标靶区都包括同侧肺门，但这些试验间的差异是合理的。▸对于在放疗前行全身化疗的患者，肿瘤靶区（GTV）可局限为化疗后残留的肿瘤区域，这样可以避免过多的毒性。治疗前就受累及的淋巴结区域（但不必是化疗前的整个体积）也应该包含在内。▸剂量和时间表：对于局限期的SCLC，最佳放疗剂量和时间表一直没有得到统一。- 基于随机III期试验，INT 0096，45 Gy在3周内完成（1.5 Gy每日两次）相比于45Gy/5周（1.8Gy/1d）是更好的（1类证据）。当使用每天两次的分割时，治疗间隔时间至少大于6个小时，使得正常组织得以修复。
- 如果行常规分割放疗，就应该达到60-70Gy的高剂量。当前随机试验CALGB 30610/RTOG 0538正在比较3周45GY的标准方法与7周70Gy的方法。欧洲III期随机对照试验（CONVERT）因没有显示66Gy（每日一次）优于45Gy（BID），但总体存活率和毒性相当，已经关闭了。
▸对某些化疗有缓解的广泛期小细胞肺癌患者，联合胸部放疗是有益的，尤其对于胸部残留和胸外转移体积较小的肿瘤。研究表明联合胸部放疗具有很好的耐受性，可减少胸部症状的复发并在某些患者还可对提高长期生存期。荷兰CREST随机试验显示，对化疗有缓解的广泛期小细胞肺癌患者，接受中等剂量的胸部放疗，2年总生存期和6个月无病进展期显著提高，尽管方案确定的主要终点“1年总生存期”没有显著改善。随后的探索性分析发现巩固性胸腔放疗的优点仅限于全身治疗后有残余胸腔疾病的大多数患者。▸巩固性胸部放疗的剂量和分割应个体化，范围在30Gy/10f(qd)-60Gy/30f(qd)，或在该范围内的等效方案。▸基于两个随机试验，化疗期间和化疗后的免疫治疗是一线治疗方法，但这些研究不包括巩固的胸腔RT。然而，对于选定的患者，在维持免疫治疗期间或之前，可以考虑在化疗免疫治疗后进行巩固的胸腔RT(没有关于最佳顺序或安全性的数据)。
•正常组织的阈值取决于肿瘤大小和位置。类似的放疗处方剂量，正常组织的阈值同样适用于非小细胞肺癌（见NSCL-C）•当执行加速放疗方案时（如每天两次），或低剂量放疗（如45GY），就应该采用更加严格的放疗剂量限制阈值。当使用超分割方案时（如3-5周），遵循CALGB 30610/RTOG0538中的脊髓限量作为指导：如对于3周内处方剂量为45GY/BID，最⼤脊髓剂量应该限定＜41Gy（包括散射）和对于更长的方案应该限定≤50Gy。预防性脑照射（ProphylacticCranial Irradiation，PCI）•对首次治疗反应良好的局限期小细胞肺癌患者，PCI能够降低脑转移发生率以及提高总体生存率（1类证据）。对全身治疗有效的广泛期小细胞肺癌患者，PCI能降低脑转移发生率。EORTC进行的一项随机试验发现PCI可以提高总体生存率。然而，日本的一项随机试验的初步结果发现，通过MRI确定无症状脑转移存在的患者，PCI总体生存率并没有提高。所有患者应考虑通过脑影像学检查来监测转移瘤，不管是否接受PCI的。• PCI的首选剂量为25Gy/10f/每日1次。短程（例如，20Gy/5f）可能适用于部分选择性的广泛期患者。在一项大样本量随机临床实验PCI99-01中，与25Gy的剂量相比，接受36Gy照射的患者表现出更高的死亡率以及更高的慢性神经毒性反应。•神经认知功能：高龄和高剂量是影响神经系统毒性反应的重要预后预后不良因素。在RTOG 0212 试验中年龄大于60岁的患者当中约有83%的患者在PCI后12个月后出现慢性神经毒性，对于年龄小于60岁的患者中却只有56%（P=0.009）。对于接受PCI的患者，应避免同步化疗和高剂量放疗（总剂量＞30Gy）。•在初始治疗的急性毒性反应后得到解决后进⾏PCI。不推荐在全身状况差或神经认知功能受损的患者中使用PCI。•在给予PCI时，考虑在RT期间和之后加入美金刚，这已经被证明可以减少脑转移瘤全脑放疗（WBRT）后的神经认知损害。RTOG 0614研究中美金刚剂量如下：第1周（从WBRT的第一天开始），5mg，每天早晨；第2周，5mg，每天早晨和晚上，第3周开始每天早上10mg，每天晚上5mg；第4周⾄24周，每天早晨和晚上10mg。• 考虑使用IMRT保留海马的PCI。
• 目前的随机试验正在评估在LS-SCLC和ES-SCLC中，单独的MRI监测是否非劣于MRI监测加PCI对总生存率的影响，以及与全脑PCI相比，保留海马的PCI是否能减少记忆损伤。
•脑转移患者应接受全脑放射治疗（WBRT），然而，脑转移数量较少的患者可以考虑行立体定向放射治疗/立体定向放射手术（SRT/SRS）。•WBRT的推荐剂量为30Gy/10f/每日1次。在放疗期间和结束后考虑给予美金刚（参见预防性颅脑照射中美金刚的剂量推荐）。•既往接受过预防性脑照射（PCI）的患者，再次行全脑放疗（WBRT）应谨慎选择。假如有条件，首选 SRS。•对于预后较好（如≥4个月）的患者，考虑使用IMRT进行保护海马的全脑放射治疗。首选IMRT加美金刚，因为它比常规脑RT加美金刚产生更少的认知功能损伤。•其他实体瘤姑息性放疗常用的剂量和分割方案（30Gy/10f，20Gy/5f，8Gy/1f），同样适用于大多数小细胞肺癌转移姑息治疗。•适形放疗技术，如调强放疗（IMRT）、和/或更高剂量强度的放疗（SABR/SRS）可能更适合某些特定患者（如，肿瘤与危险器官非常接近，再次放疗、或预后较好）。
为了推动肺癌规范化诊治及创新研究，2019年12月底，由上海交通大学附属胸科医院、东部战区总医院、浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院等40余家来自江、浙、沪、赣、闽、皖地区的医疗机构，共同成立“长三角肺癌协作组”。上海交通大学附属胸科医院肿瘤科陆舜教授说，临床医学的进步往往离不开创新研究，而在肺癌诊治领域中，依然有很多问题亟待解决，其中就包括对非小细胞肺癌和小细胞肺癌的研究。成立协作组的目的，是通过设计、开展肺癌研究领域的多中心临床试验及转化研究，特殊病例多中心会诊等，为肺癌临床实践提供高级别的循证医学证据，促进长三角地区肺癌的诊疗、转化研究的创新性及前沿性，提高东部地区肺癌的诊治水平和国际影响力。